Boerhaave sindromas – tai reta, bet itin pavojinga būklė, kai dėl stiprios vidinės įtampos plyšta visas stemplės sienelės sluoksnis. Dažniausiai šis plyšimas ištinka po ypač stipraus vėmimo arba intensyvaus fizinio įsitempimo. Medicinoje tokia būsena dar vadinama “pastangų plyšimu” arba “spontanišku stemplės plyšimu” – taip pabrėžiama, kad pažeidimą sukelia ne išorinė trauma, bet galingas vidinis spaudimas. Ši būklė bene rečiausiai pasitaikanti tarp visų stemplės plyšimų – ja serga apie 0,0003 % žmonių, tačiau net 15 % visų trauminių stemplės plyšimų atvejų sudaro būtent Boerhaave sindromas.
Kaip pasireiškia stemplės plyšimas
Plyšusi stemplė – ypatingos skubos reikalaujanti būklė, galinti baigtis mirtimi. Taip nutinka todėl, kad stemplė jungia burną su virškinamuoju traktu, o jos viduje esančios medžiagos (bakterijos, virškinimo fermentai, maistas) patekusios į krūtinės ar pilvo ertmę gali sukelti sunkias infekcijas. Kai infekcija išplinta po visą organizmą, išsivysto sepsis, kuris gali sukelti šoką, daugybinius organų pažeidimus ir, jei laiku nesuteikiama pagalba, net mirtį.
Boerhaave sindromo rizikos veiksniai
Nors šia liga gali susirgti bet kas, dažniau ji registruojama vyrams vyresniems nei 50 metų. Net 80 % atvejų nustatoma vidutinio amžiaus vyrams. Ypač rizikuoja daug ir ilgam laikui alkoholį vartojantys žmonės.
Boerhaave sindromo ir Mallory-Weiss ašarų skirtumai
Skirtingai nei Mallory-Weiss sindromas, kai prakertamas tik vidinis stemplės gleivinės sluoksnis (dažniausiai dėl stipraus vėmimo ar stipraus įsitempimo), Boerhaave sindromu vadinamas pilnutinis stemplės sienelės plyšimas (mediciniškai – transmurinis plyšys). Nors ir vienu, ir kitu atveju simptomai kartais susiję su alkoholio vartojimu, tačiau Boerhaave sindromo metu plyšimas praeina kiaurai ir reikalauja skubios chirurginės pagalbos.
Simptomai ir priežastys
Boerhaave sindromo simptomai
- Staigus ir stiprus, dažnai aštrus krūtinės skausmas
- Pykinimas, vėmimas
- Skausmas ar kosulys ryjant
- Greitas, paviršutiniškas kvėpavimas
- Krūtinės arba kaklo audinių patinimas dėl oro ar skysčio sankaupų
- Kietas, jautrus ar „įtemptas” pilvas
- Infekciniai požymiai: karščiavimas, prakaitavimas
Kaip jaučiamas skausmas?
Boerhaave sindromas sukelia ypač stiprų, išplitusį skausmą, kuris dažniausiai juntamas stemplės apatinėje dalyje (ties krūtinės apačia ar viršutinėje pilvo dalyje), bet gali būti ir aukščiau. Skausmas gali sklisti į nugarą ar petį.
Galimos komplikacijos
- Krūtinės ertmės uždegimas ir tinimas
- Pūlių sankaupos (empiema) krūtinės ertmėje
- Oro susikaupimas po oda ar krūtinės ertmėje (poodinė emfizema)
- Skysčių kaupimasis pleuros ertmėje (pleuros išsipūtimas, efuzija)
- Ūmus kvėpavimo distreso sindromas (ARDS)
- Sepsis, šokas
Kas sukelia stemplės plyšimą?
Pagrindinės prielaidos – didelis slėgis stemplėje (dažniausiai nuo staigaus, stipraus vėmimo) ir nepakankamas stemplės viršutinio sfinkterio atsipalaidavimas, kai neužtenka nervinių signalų spaudimui atleisti. Be stipraus vėmimo, retkarčiais plyšimas įvyksta gimdymo metu, su epilepsijos priepuoliais, sunkiai keliant svorius ar prarijus korozinių, ėdančių medžiagų.
Ar alkoholis didina pavojų?
Pernelyg dažnas ir gausus alkoholio vartojimas yra vienas pagrindinių rizikos veiksnių. Dažniausiai klasikinis sindromo atvejis prasideda po daugybinių vėmimų persivalgius ar padauginus alkoholio. Rizika didesnė sergant bulimija, po persivalgymo epizodų ar itin gausių išgertuvių.
Didesnį pavojų patiria sergantieji stemplės uždegimu (ezofagitu), gastroezofaginiu refliuksu, Barrett’o stemple ar pepsinėmis opomis, bet nemaža dalis plyšimų fiksuojama visiškai anksčiau sveikose stemplėse.
Diagnozė ir tyrimai
Boerhaave sindromo nustatymas reikalauja greitos reakcijos. Klasikinis atpažinimo derinys – Macklerio triada: stiprus ar pasikartojantis vėmimas, staigus krūtinės skausmas ir po oda susikaupęs oras. Pastaroji ypatybė itin būdinga stemplės plyšimui. Tačiau ne visi atvejai pasireiškia būdingais simptomais – jei plyšimas neįprastoje vietoje, skausmas gali būti kakle ar ties raktikauliais, o kartais simptomų spektras platesnis.
Paprasta krūtinės rentgeno nuotrauka gali parodyti užuominas, bet tiksliam plyšimo vietos nustatymui tenka atlikti specialius radiologinius tyrimus.
Radiologiniai tyrimai
- Esogramas. Pirmiausia taikomas kontrastinės stemplės rentgenografijos metodas – esograma. Jo metu reikia išgerti vandeniu atskiestą kontrastinę medžiagą, o rentgeno nuotraukoje matoma, jei kontrastas išteka už stemplės ribų.
- Kompiuterinė tomografija (KT). Jei esograma netinkama ar reikia detaliau įvertinti aplinkinius organus, pasirenkamas KT tyrimas. Jis padeda rasti net menkiausius nutekėjusio kontrasto ar oro kiekius, taip pat lokalizuoti susikaupusius skysčius pilvo ir krūtinės ertmėse, kuriuos būtina šalinti.
Gydymas ir priežiūra
Dažniausiai Boerhaave sindromas gydomas keliais etapais:
- Infuzinė terapija. Daugumai pacientų skubiai pradedamas skysčių lašinimas į veną, kad būtų kompensuojamas jų netekimas.
- Antibiotikai. Į veną leidžiami plataus spektro antibiotikai, kad būtų sustabdyta ar pristabdyta infekcija.
- Chirurginė konsultacija. Beveik visais atvejais reikalinga chirurginė intervencija (dažniausiai plyšimas turi būti kuo greičiau užsiūtas). Nedideliai, apribotai plyšimo vietai gali būti taikomas gydymas stebint ar endoskopijos procedūra, tačiau tokiais atvejais chirurginė pagalba vis tiek turi būti paruošta.
- Chirurginis plyšimo sutvarkymas. Idealu, jei operacija atliekama per pirmąsias 24 valandas po plyšimo – tuomet galima minimaliai invaziniu būdu (pvz., vaizdo torakoskopija – VATS). Kartais būna reikalinga atvira torakotomija, ypač, jei paciento būklė sunki.
- Dranavimas ir infekuotų audinių šalinimas. Būtina pašalinti visas užkrėstas skysčio sankaupas ir, esant reikalui, nekrozavusius (mirusius) audinius. Sunkiais atvejais gali prireikti pašalinti dalį stemplės.
- Sudėtingesnis gydymas. Jei netenka galimybės operuoti pirmosiomis paromis, plyšimo kraštai praranda elastingumą. Tokiais atvejais gydytojai gali būti priversti pašalinti visą stemplę (ezofagektomija). Vietoj pašalintos stemplės vėliau, po 6 savaičių, įstatoma nauja stemplė.
- Mityba alternatyviai. Kol stemplė gyja, būtina užtikrinti maisto patekimą kitais būdais – venomis ar per zondą.
Ligos prognozė
Ankstyvas atpažinimas ir gydymas gali išgelbėti gyvybę. Jei pagalba suteikiama per 24 valandas, išgyvenamumas siekia iki 75 %, o vėluojant ilgiau nei parą pavojus gyvybei išauga perpus. Praėjus 48 valandoms, mirštamumas gali šoktelėti net iki 90 %, o bendrai nuo šios būklės miršta apie 35 % pacientų. Tie, kuriems pavyksta išvengti komplikacijų ir laiku pradėtas gydymas, pamažu visiškai pasveiksta, tačiau sveikimo laikotarpis gali trukti kelis mėnesius.
