Heparino sukelta trombocitopenija – tai reta, bet pavojinga būklė, atsirandanti vartojant hepariną – kraują skystinantį vaistą, skiriamą trombų prevencijai ar gydymui po rimtų medicininių procedūrų, pavyzdžiui, operacijų. Nors šis vaistas dažnai būtinas, kartais organizmo imuninė sistema reaguoja priešingai nei tikėtasi – vietoje krešėjimo mažinimo, kraujas pradeda krešėti kur kas labiau, o trombocitų kiekis sparčiai sumažėja.
Heparino sukeltos trombocitopenijos esmė
Kai kuriems žmonėms, heparinas gali sukelti imuninę reakciją: organizmas pradeda gaminti antikūnus prieš trombocituose esantį baltymą PF4, kuris, susijungęs su heparinu, sudaro kompleksus. Šie kompleksai sužadina imuninę sistemą, todėl trombocitai dar aktyviau dalyvauja kraujo krešėjime. Susidarę kraujo krešuliai gali užkimšti kraujagysles ir sukelti labai rimtas komplikacijas, pavojingas gyvybei. Tuo pačiu, per aktyviai krešėdami trombocitai greitai išsenka – tai ir lemia trombocitopeniją.
Heparino sukeltos trombocitopenijos tipai
- I tipo trombocitopenija išsivysto per kelias pirmąsias gydymo dienas, tačiau trombocitų kiekis greitai grįžta į normą. Ši forma nesukelia pavojingų trombų ir paprastai gydymo nereikia.
- II tipo trombocitopenija – imuninės sistemos sukelta reakcija, kai ženkliai sumažėja trombocitų ir išauga rimtų kraujo krešulių rizika. Būtent ši forma laikoma pavojinga ir reikalauja skubaus gydymo.
Kai kalbama apie heparino sukeltą trombocitopeniją, paprastai turima omenyje būtent II tipo reakciją.
Ką dažniausiai paveikia ši būklė?
Bet kuris vartojantis hepariną gali susidurti su trombocitų sumažėjimu dėl šio vaisto – nepriklausomai nuo dozės ar vartojimo trukmės. Atlikti tyrimai rodo, kad ši komplikacija dažniau pasitaiko vyresnėms nei 40 metų moterims, nors tikslios priežastys, kodėl kai kurių žmonių organizmas taip reaguoja, dar nėra iki galo aiškios.
Kaip dažna yra heparino sukelta trombocitopenija?
Ši komplikacija laikoma reta – manoma, kad iš visų daugiau nei keturias dienas hepariną vartojančių žmonių, trombocitopenija išsivysto apie 5% atvejų.
Simptomai
- Skausmas, tinimas, paraudimas ar jautrumas rankos arba kojos srityje;
- Netikėtas stiprus krūtinės skausmas;
- Padidėjęs kraujospūdis;
- Nualpimo jausmas, galvos svaigimas ar silpnumas;
- Greitas pulsas (tachikardija);
- Kosulys, švokštimas;
- Dusulys;
- Pernelyg gausus prakaitavimas;
- Drebėjimas arba karščiavimas;
- Skausmas ar bėrimas injekcijos vietoje.
Maždaug pusei sergančiųjų ši komplikacija pasireiškia naujais kraujo krešuliais, pvz., giluminės venos tromboze ar plaučių embolija. Jei pasireiškė klaidinamų išvardytų simptomų, būtina skubi medicininė pagalba.
Kada dažniausiai prasideda šie simptomai?
Simptomai dažniausiai atsiranda tarp penktos ir keturioliktos dienos nuo heparino vartojimo pradžios, tačiau būklė gali pasireikšti ir kitu metu dėl tam tikrų aplinkybių:
- Ankstyvoji forma – pasirodo per 1–3 dienas, ypač jei žmogus jau buvo gydytas heparinu per paskutinius keletą mėnesių.
- Užsitęsusi trombocitopenija gali trukti savaites net ir nutraukus vaisto vartojimą.
- Uždelsta pradžia – simptomai išryškėja tik praėjus daugiau nei penkioms dienoms po gydymo pabaigos.
Kas lemia šios būklės atsiradimą?
Būklė išsivysto, kai heparinas prisijungia prie trombocitų baltymo PF4 ir sudaro naują struktūrą (heparino-PF4 kompleksą). Organizmas atpažįsta ją kaip „svetimą“ ir pradeda gaminti specifinius antikūnus. Jie, prisijungdami prie šių kompleksų, aktyvuoja trombocitus ir skatina intensyvų krešulių išsiskyrimą. Tai sukelia užburtą ratą: kraujyje kaupiasi vis daugiau tokių kompleksų, trombocitai vis aktyviau kreša, o jų kiekis – mažėja, todėl formuojasi pavojingi dideli krešuliai, galintys užkimšti svarbias kraujagysles.
Rizikos veiksniai
- Moteriška lytis – šią būklę dažniau patiria moterys;
- Heparino rūšis – kai kurie tyrimai rodo, jog neparduoto heparino vartojimas gali sumažinti trombocitopenijos riziką, tačiau galutinio atsakymo kol kas nėra;
- Heparino vartojimas po chirurginių operacijų padidina trombocitopenijos tikimybę, ypač po ortopedinių, širdies ar dirbtinės kraujotakos operacijų.
Kaip nustatoma ši diagnozė?
Paaiškėjus įtartinų simptomų ar hematologinių požymių, gydytojas skiria kraujo tyrimus:
- Trombocitų kiekio nustatymą;
- Kraujo krešulių susidarymo rodiklius;
- PF4 antikūnų lygio tyrimą kraujyje.
Dažnai papildomai atliekami ultragarsiniai tyrimai, siekiant išaiškinti ar nėra susiformavusių trombų galūnėse ar kitose kūno dalyse.
Kol laukiama specifinių antikūnų tyrimo atsakymų, gydytojai sprendimus dėl gydymo priima remdamiesi kitais požymiais, nes laiku nepradėjus gydymo ši būklė gali tapti mirtina.
4T kriterijų testas
Vertinant susirgimo tikimybę, gydytojas gali taikyti 4T skalę:
- Kiek sumažėjo trombocitų skaičius;
- Kada pradėjo mažėti trombocitai, palyginti su heparino paskyrimo laiku;
- Ar yra trombozės požymių;
- Ar galima paaiškinti trombocitų sumažėjimą kita priežastimi.
Kuo aukštesnis įvertinimas šiais kriterijais, tuo labiau tikėtina, kad žmogus serga heparino sukeltąja trombocitopenija.
Gydymas
Gydymui svarbiausia tuoj pat nutraukti hepariną ir skirti kitą antikoaguliantą, kad būtų išvengta naujų kraujo krešulių susidarymo. Trombocitų kiekis paprastai pradeda didėti per kelias dienas nustojus vartoti vaistą.
Dažniausiai vartojami alternatyvūs antikoaguliantai:
- Tiesioginiai trombino inhibitoriai (pvz., argatrobanas, bivalirudinas);
- Fondaparinuksas;
- Tiesioginiai geriamieji krešėjimą slopinantys vaistai.
Atstačius trombocitų skaičių ir išnykus pavojaus ženklams, kai kuriais atvejais pacientui gali būti paskiriamas varfarinas.
Ar įmanoma išvengti šios komplikacijos?
Kol kas nėra patikimų priemonių, kaip visiškai išvengti heparino sukeltos trombocitopenijos, tačiau svarbus reguliarius trombocitų kiekio stebėjimas gydymo metu – tai leidžia anksčiau pastebėti komplikacijas ir sumažinti sunkių padarinių riziką.
Prognozė ir gyvenimo kokybė
Heparino sukeltos trombocitopenijos eiga gali būti labai rimta, jei liga laiku nepastebima. Dideli kraujo krešuliai galūnėse gali padaryti ilgalaikę žalą, o organų pažeidimai – kelti pavojų gyvybei. Vis dėlto, šios būklės ankstyva diagnostika ir šiuolaikinės gydymo priemonės leidžia ženkliai pagerinti išgyvenamumą.
Labai svarbu ligą nustatyti anksčiau, kol dar nesusiformavo pavojingi krešuliai. Kuomet gydytojas pastebi sumažėjusį trombocitų kiekį, galima skirti prevencines priemones ir sumažinti pavojingų komplikacijų riziką.
Gyvenimas po diagnozės
Po gydymo būtina reguliariai lankytis pas gydytoją ir stebėti trombocitų rodiklius bei stebėti, ar neatsiranda naujų kraujo krešulių. Keisdami antikoaguliantą, gydytojai taip pat stebi galimas naujų vaistų nepageidaujamas reakcijas, pvz., kraujavimą.
Vaistus visada svarbu vartoti taip, kaip paskyrė gydytojas. Dažnai reikia tęsti alternatyvaus kraują skystinančio vaisto vartojimą bent mėnesį – net ir tiems, kuriems nebuvo nustatyta trombozės. Jei krešulys vis dėlto buvo, gydymas gali užtrukti ir ilgiau.
Ateityje labai svarbu informuoti kitus gydytojus apie tai, kad kadaise buvo nustatyta ši komplikacija – tokiu atveju heparino vartoti nerekomenduojama, nes yra didelė pasikartojimo rizika.
